INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS
Infections Respiratoires Aiguës
En dehors de période d’Épidémie Virale
En dehors de période d’Épidémie Virale
Ces recommandations ne s’appliquent pas aux situations d’infections subaiguës/chroniques (symptômes depuis > 3 semaines) où d’autres étiologies sont à rechercher (tuberculose, actinomycose, etc.) avec une démarche diagnostique qui diffère.
Etiologie
Les bactéries prédominantes sont, comme chez l’adulte dans la communauté, Streptococcus pneumoniae(pneumocoque) et Haemophilus influenzae. D’autres comme Staphylococcus aureus (yc MRSA), Legionella spp. ou les bacilles à Gram négatif (yc Pseudomonas aeruginosa) sont plus rares mais probables en cas de pneumonies sévères ou dans des contextes épidémiologiques particuliers (contexte post-grippe, bronchoaspiration importante, immunosuppression ou pathologie pulmonaire sous-jacente connue). La flore oropharyngée (streptocoques, anaérobes de la bouche) est impliquée en cas de bronchoaspiration.
Une légionellose devrait être suspectée en cas d’épidémie dans l’établissement, de pneumonie sévère nécessitant un transfert aux soins aigus, d’hyponatrémie, de diarrhée concomitante ou d’immunosuppression. La légionellose doit être systématiquement évoquée en cas de non-amélioration après 48h de traitement antibiotique par bêta-lactames.
Néanmoins, la majorité des infections respiratoires est d’origine virale surtout en période hivernale.
Facteurs de risque
Pneumopathie chronique, comorbidités cardiaques, comorbidités neurologiques, diabète, mauvais état bucco- dentaire, malnutrition, trouble de la déglutition, nutrition par sonde nasogastrique/jéjunale, immobilisation, médicaments (psychotropes, anticholinergiques, antiacides), tabagisme, sexe masculin.
Facteurs de risque d’être infecté par des germes multirésistants
– Bronchopneumonie chronique obstructive (BPCO) très sévère
– Bronchiectasies
– Traitement immunosuppresseur
– Antibiothérapie et/ou hospitalisation dans les 90 jours précédents
– Ventilation mécanique dans le mois qui précède
– Colonisation préalablement documentée
– Haute prévalence documentée dans l’établissement
Clinique
Présentation souvent moins classique que chez l’adulte du même âge avec pneumonie dans la communauté. Seuls 2/3 des résidents d’EMS avec pneumonie ont un EF > 38°C et seul 1/2 a de la toux.
Examens Complémentaires
– En cas de doute quant à un diagnostic alternatif ou lors d’évolution défavorable sous traitement, une radiographie du thorax devrait être réalisée. Éventuellement une échographie pulmonaire (meilleure sensibilité que la radiographie du thorax) si disponibilité de médecin formé à le faire, pour éviter un déplacement du résident en radiologie.
– Un bilan microbiologique extensif à la recherche du germe étiologique est controversé (faible rendement attendu). En cas d’état septique, le prélèvement d’hémocultures doit précéder l’instauration d’un traitement antibiotique. La recherche d’antigènes urinaires pour Legionella spp. (ne détecte que le sérotype le plus fréquent (sérotype 1), donc un résultat négatif n’exclut pas définitivement le diagnostic) et de culture bactériologique de l’expectoration est proposée en cas de pneumonie sévère.
– Frottis nasopharyngé à la recherche de virus respiratoires en fonction de l’épidémiologie locale et/ou communautaire (SARS-CoV-2, grippe en période hivernale, RSV, etc.) notamment si un acte thérapeutique est attendu (non-prescription d’antibiotique, traitement antiviral ciblé).
NB: pas de recherche systématique d’Ag pneumocoque car le Streptococcus pneumoniae est couvert par le traitement empirique proposé.
Traitement
Traitement
Traitement empirique recommandé
Durée de traitement recommandée
Pneumonie
Amoxicilline/Clavulanate PO | 1g | 3x/jour
En principe 5 jours *
Si après évaluation médicale au 3e jour le résident est apyrétique depuis au moins 24h avec amélioration des autres symptômes
Pneumonie Sévère
– Sepsis
– État confusionnel aigu
– FR ≥ 30/min
– Ventilation invasive ou non-invasive
Ceftriaxone IV | 2g | 1x/jour
ou Ceftriaxone 1g IM ou sous-cut 1x/j *
ET
Clarithromycine PO ** | 500mg | 2x/jour
Adaptation selon résultats des investigations microbiologiques quand disponibles
5 à 7 jours selon évolution
Pneumonie sur Bronchoaspiration
Amoxicilline/Clavulanate PO | 1g | 3x/jour
OU
Clindamycine PO | 600mg | 3x/jour
Si allergie
5 jours
Décompensation Bactérienne de BPCO
Indication à une antibiothérapie si ≥ 1 critère présent:
– Augmentation de la purulence des expectorations
(critère majeur)
– Augmentation de la dyspnée
– Augmentation du volume des expectorations
Amoxicilline/Clavulanate PO | 1g | 3x/jour
OU
Cefuroxime PO | 500mg | 2x/jour
5 jours
* Possibilité d’administrer la ceftriaxone en sous cutanée (voie off-label dépend donc du rapport bénéfice- risque (cas de nécrose cutanée rapportés dans la littérature) des autres voies d’administration autorisées): Diluer Ceftriaxone® 1gr dans 50ml Glucose 5% et administrer en s/c en 15 minutes ou si douleurs: diluer Ceftriaxone® 1gr avec 3,5ml Rapidocaïne® 1% et injecter en s/c lent direct). Surveiller la tolérance de l’antibiotique (site d’injection).
** En cas de suspicion de Legionella spp.; si légionellose confirmée, adapter l’antibiothérapie et prendre au besoin un avis infectiologique.
Antibiothérapie non-adéquate en monothérapie en empirique en raison des résistances fréquentes du Streptococcus pneumoniae (pneumocoque). Si prescription de macrolide toujours vérifier les interactions médicamenteuses.
Remarque
Prendre contact avec l’infectiologue pour le choix du traitement en cas de:
– Allergie à la pénicilline
– Facteurs de risque pour germes multi-résistants
– Suspicion ou confirmation de légionellose
Si non amélioration clinique après 48h sous traitement par bêta-lactame, une légionellose doit être évoquée:
– Antigène urinaire Legionella (détecte que le sérotype 1 donc un test négatif n’exclut pas le diagnostic)
– Traitements actifs contre Legionellaspp.: Azithromycine, Clarithromycine ou Levofloxacine (attention aux interactions médicamenteuses)
– Si légionellose confirmée déclarer au médecin cantonal et avertir au besoin le service HPCI pertinent
Traitement de soutien
– En l’absence de pathologie pulmonaire préexistante (asthme, bronchite chronique), il n’y a pas d’évidence en faveur de l’utilisation systématique de bronchodilatateurs. Leur prescription est laissée à l’appréciation du médecin en charge en fonction du statut clinique.
– La prescription de physiothérapie respiratoire [notamment assistance à l’expectoration active/passive] se justifie principalement chez le résident présentant une hypersécrétion bronchique et/ou une pathologie pulmonaire sous-jacente, pour autant qu’il soit capable de coopérer.
– Mobilisation précoce selon tolérance du résident.
– Autres moyens selon appréciation du médecin.
– Eviter les antitussifs sans avis médical.
Prévention
Mesures de Prévention consensuelles des Bronchoaspirations
Eviter les médicaments sédatifs chez les résidents à risque car ils favorisent les fausses routes.
Positionnement du résident semi-assis, en particulier lors du repas, minimum 30° à 45°.
Amélioration de l’hygiène orale (brossage dentaire manuel quotidien + un rinçage avec un liquide à base de chlorhexidine à 0.12%).
Contrôle de l’état bucco-dentaire minimum 1x/semaine.
Physiothérapie de mobilisation du résident alité.
Verre à encoche en cas de facteurs de risques objectivés. Les verres avec couvercle «canard» sont à déconseiller.
Favoriser les boissons gazeuses et/ou aromatisées et les boissons fraiches pour augmenter le feedback sensoriel.
Épaississement des liquides en cas de fausses routes et adaptation des textures si insuffisant.
Réévaluer l’indication de la sonde naso-gastrique.
Physiothérapie par Bülau® (selon disponibilité).
Physiothérapie respiratoire par un physiothérapeute (selon disponibilité).
Mesures pour l’amélioration des moyens de défense
Promotion annuelle de la vaccination contre la grippe.
Vaccination contre le pneumocoque: en l’absence de vaccination antérieure, une dose de vaccin PCV-13 (ou -15) à l’admission en EMS (maintenant indiqué pour toute personne ≥ 65 ans et pris en charge par l’assurance maladie). Pas besoin de rappel.
Algorithme Infections Respiratoires Aiguës
en dehors d’épidémie virale
